ระบบการส่งเสริมสุขภาพดูแลผู้สูงอายุ หมายถึง การดำเนินงานส่งเสริม พัฒนา สนับสนุนฟื้นฟูและสร้างความเข้มแข็งให้กับภาคีเครือข่ายและชุมชนให้มีส่วนร่วมในการดูแลและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพผู้สูงอายุให้มีสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี มีอายุยืนยาว

องค์ประกอบของตำบลที่มีระบบการส่งเสริมสุขภาพดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (Long Term Care) ในชุมชนผ่านเกณฑ์ หมายถึง การมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่าย และชุมชน ในการดำเนินงานด้านการส่งเสริม พัฒนา สนับสนุนฟื้นฟู และสร้างความเข้มแข็งให้ผู้สูงอายุมีสุขภาพดี มีอายุยืนยาว ด้วยองค์ประกอบที่สำคัญ ดังนี้

1. ผู้สูงอายุทุกคนในชุมชนได้รับการประเมินคัดกรองปัญหาสุขภาพขั้นพื้นฐานตามชุดสิทธิประโยชน์

     - ประเมินผู้สูงอายุและผู้มีภาวะพึ่งพิงตามกลุ่มศักยภาพตามความสามารถในการประกอบ
       กิจวัตรประจำวัน (Barthel Activities of Daily Living: ADL) ทุกราย รอบ 9 เดือน และ
        รอบ 12 เดือน

     - ประเมินสุขภาพและคัดครองกลุ่มอาการผู้สูงอายุ 9 ข้อ (โดยคณะกรรมการพัฒนาเครื่องมือคัดกรอง และประเมินสุขภาพผู้สูงอายุ กระทรวงสาธารณสุข)

2. ผู้สูงอายุและผู้มีภาวะพึ่งพิงที่ผ่านการประเมินคัดกรองและมีปัญหาด้านสุขภาพ ได้รับการดูแลและวางแผนการส่งเสริมดูแลสุขภาพรายบุคคล (Care Plan)

3. มีระบบเฝ้าระวังด้านส่งเสริมสุขภาพและอนามัยสิ่งแวดล้อม ในเชิงป้องกันการดูแลผู้สูงอายุและผู้มีภาวะพึ่งพิงในระดับตำบล ได้แก่

      - การดูแลส่งเสริมด้านทันตสุขภาพในผู้สูงอายุ

      - มีมาตรการส่งเสริมสุขภาพเชิงป้องกันตามสถานการณ์การระบาดและควบคุมโรค
        ในกลุ่มผู้สูงอายุ และผู้มีภาวะพึ่งพิงในระดับตำบล

      - การประเมินด้านสิ่งแวดล้อม เช่น ที่อยู่อาศัย ระบบสาธารณูปโภค การจัดการขยะติดเชื้อที่เอื้อต่อการดำรงชีวิตของกลุ่มผู้สูงอายุ และผู้มีภาวะพึ่งพิงในระดับตำบล เป็นต้น

4. มี Care Manager /ทีมสหวิชาชีพ /หมอครอบครัว /Caregiver อาสาสมัครบริบาลท้องถิ่นอาสาสมัครดูแลผู้สูงอายุ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน และแกนนำผู้สูงอายุในการดูแลเยี่ยมผู้สูงอายุ และผู้มีภาวะพึ่งพิงในชุมชน

5. มีการประเมินผู้สูงอายุ และผู้มีภาวะพึ่งพิงตามกลุ่มศักยภาพตามความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจำวัน (Barthel Activities of Daily Living: ADL) รอบ 9 เดือน และ
   รอบ 12 เดือน โดยมีผลการประเมินการเปลี่ยนกลุ่มของผู้สูงอายุและผู้มีภาวะพึ่งพิงจาก

       - กลุ่มติดเตียงมาติดบ้าน

       - กลุ่มติดบ้านมาติดสังคม

6. มีระบบการบันทึกการรายงานข้อมูลผ่านระบบโปรแกรม Long Term Care (3C)

       - รายงานการขึ้นทะเบียน CM /CG /CP

       - การรายงานผลการประเมินตำบลตามเกณฑ์ 6 องค์ประกอบ ทั้งพื้นที่ใหม่ /พื้นที่
         ที่ผ่านการประเมินมาแล้ว 3 ปีขึ้นไป เพื่อให้การประเมินและรับรองซ้ำ
         (RE–Accreditation)

ข้อมูลการคัดกรอง :

     - มีการประเมินความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน (ADL)

     - ประเมินสุขภาพและคัดครองกลุ่มอาการผู้สูงอายุ 9 ข้อ (โดยคณะกรรมการพัฒนา
        เครื่องมือคัดกรองและประเมินสุขภาพผู้สูงอายุ กระทรวงสาธารณสุข)

     - กลุ่มผู้สูงอายุและผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง : ได้รับการประเมินความสามารถในการดำเนิน
       ชีวิตประจำวัน (ADL) ประเมินตามรอบ 9 เดือน และรอบ 12 เดือน เพื่อดู
       การเปลี่ยนแปลงและคุณภาพของ Care Plan

ข้อมูลมีบริการส่งเสริมป้องกันดูแลสุขภาพผู้สูงอายุในระดับตำบล :

     - การดูแลส่งเสริมด้านทันตสุขภาพในผู้สูงอายุ

     - มีระบบการส่งเสริมสุขภาพเชิงป้องกันตามสถานการณ์การระบาด และควบคุมโรคใน
        กลุ่มผู้สูงอายุและผู้มีภาวะพึ่งพิงในระดับตำบล

    - การประเมินด้านสิ่งแวดล้อม เช่น ที่อยู่อาศัย ระบบสาธารณูปโภค ที่เอื้อต่อการดำรงชีวิตของกลุ่มผู้สูงอายุ และผู้มีภาวะพึ่งพิงในระดับตำบล เป็นต้น

ข้อมูลการจัดทำ Care Plan ผู้สูงอายุ และผู้มีภาวะพึ่งพิงรายบุคคล ตั้งแต่ประจำ
ปีงบประมาณ พ.ศ. 2564 โดยจัดทำเฉพาะกลุ่มผู้สูงอายุ และผู้มีภาวะพึ่งพิง ที่มี ADL < 11 ) :

    - หน่วยบริการมีการจัดทำ Care Plan รายบุคคลผ่านระบบโปรแกรม Long Term Care (3C)

    - มี Caregiver อาสาสมัครบริบาลท้องถิ่น อาสาสมัครดูแลผู้สูงอายุ และอาสาสมัคร
      สาธารณสุขประจำหมู่บ้าน เข้าเยี่ยมและให้การดูแลช่วยเหลือผู้สูงอายุและผู้มีภาวะพึ่งพิงตาม Care Plan

    - พื้นที่หน่วยบริการมีการบันทึกข้อมูลรายงานผลการดูแลผู้สูงอายุและผู้มีภาวะพึ่งพิง
      ลงใน Care Plan ผ่านระบบโปรแกรม Long Term Care (3C)

แหล่งฐานข้อมูลที่สามารถสืบค้น /อ้างอิง :

    - ระบบโปรแกรม Long Term Care (3C) รายงานประจำเดือนกรมอนามัย

    - ระบบโปรแกรม Long Term Care สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

    - ระบบโปรแกรม HDC กระทรวงสาธารณสุข

    - ระบบโปรแกรม Health KPI กระทรวงสาธารณสุข

    - DOH Dashboard กรมอนามัย

หมายเหตุ : ทุกระบบมาจากแหล่งข้อมูลเดียวกันคือระบบโปรแกรม Long Term Care (3C)

ปี 2560:

ปี 2561:

ปี 2562:

ปี 2563:

ปี 2564:

1. พื้นที่ประเมินตนเองตามองค์ประกอบในระบบโปรแกรม Long Term Care (3C)

2. จังหวัดประเมินพื้นที่ตามองค์ประกอบในระบบโปรแกรม Long Term Care (3C) และรายงานประจำเดือน

3. ศูนย์อนามัยเขตสุ่มประเมินและรายงานตามองค์ประกอบในระบบโปรแกรม Long Term Care (3C) และรายงานประจำเดือน

- คู่มือแนวทางการจัดทำ Care Plan Online กรมอนามัย

- โปรแกรมการบันทึกข้อมูล Long Term Care (3C) กรมอนามัย /สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

- คู่มือการใช้โปรแกรม Long Term Care (3C)

- คู่มือแนวทางการฝึกอบรมหลักสูตร Care Manager /Caregiver กรมอนามัย

- คู่มือแนวทางการฝึกอบรมหลักสูตรฟื้นฟู Care Manager /Caregiver กรมอนามัย

- คู่มือแนวทางการฝึกอบรมอาสาสมัครบริบาลท้องถิ่นตามหลักสูตรนักบริบาลท้องถิ่น
(Care Community)

- คู่มือแนวทางการดำเนินงานการดูแลผู้สูงอายุและผู้ป่วยระยะกลางในชุมชน (Intermediate  Care in Community)

- สมุดบันทึกสุขภาพผู้สูงอายุเพื่อการส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย

- กลยุทธ์การดำเนินงานตำบลดูแลสุขภาพผู้สูงอายุระยะยาว

- แนวทางการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุระยาว

- คู่มือสนับสนุนการบริหารจัดการระบบบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

- คู่มือการใช้การโปรแกรม Long Term Care (3C)

นายแพทย์กิตติ ลาภสมบัติศิริ  ตำแหน่ง : ผู้อำนวยการสำนักอนามัยผู้สูงอายุ

โทรศัพท์ที่ทำงาน : 0 2590 4503            โทรศัพท์มือถือ : 081 682 9668

โทรสาร : 0 2590 4501                       E-mail : kitti.l@anamai.mail.go.th

สถานที่ทำงาน : สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

นางรัชนี บุญเรืองศรี                 ตำแหน่ง : นักสังคมสงเคราะห์ชำนาญการพิเศษ

โทรศัพท์ที่ทำงาน : 0 2590 4508           โทรศัพท์มือถือ : 099 616 5396

โทรสาร : 0 2590 4501                     E-mail : rachanee.b@anamai.mail.go.th

สถานที่ทำงาน : สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

กลุ่มบริหารยุทธศาสตร์   

โทรศัพท์ที่ทำงาน : 0 2590 4499

โทรสาร : 0 2590 4501                      E-mail : 02group.anamai@gmail.com

สถานที่ทำงาน : สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย