- มีระบบการส่งเสริมสุขภาพดูแลผู้สูงอายุ หมายถึง มีการดำเนินงานตามองค์ประกอบ ดังนี้

   1.  มีการประเมินคัดกรองปัญหาสุขภาพและมีข้อมูลผู้สูงอายุในการวางแผนการดูแลส่งเสริม

       สุขภาพผู้สูงอายุรายบุคคล (Care Plan)

   2. มีการสนับสนุนการดำเนินงานชมรมผู้สูงอายุผ่านเกณฑ์ชมรมผู้สูงอายุคุณภาพ กรมอนามัยอย่างน้อยตำบลละ 1 ชมรม

3. มีบริการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุโดยทีมสหวิชาชีพ ภาคีเครือข่าย ท้องถิ่น และชุมชน อย่างมี

   ส่วนร่วม

4. มีระบบการส่งเสริมสุขภาพ /เฝ้าระวังด้านสิ่งแวดล้อมและป้องกันดูแลสุขภาพ ผู้สูงอายุในระดับตำบล

หมายเหตุ : ผ่านเกณฑ์  หมายถึง ผ่านองค์ประกอบทุกข้อ

• มีการประเมินความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน (ADL) /การประเมินสภาวะของผู้สูงอายุ (TAI) ประกอบด้วย Functional Activity status และการประเมินคัดกรองขั้นพื้นฐานตามชุดสิทธิประโยชน์
• ชมรมผู้สูงอายุผ่านเกณฑ์ชมรมผู้สูงอายุคุณภาพ หมายถึง ชมรมผู้สูงอายุที่อยู่ในระดับตำบล และผ่านเกณฑ์ชมรมผู้สูงอายุคุณภาพ กรมอนามัย
• มีระบบการส่งเสริมสุขภาพ/เฝ้าระวังภาวะหกล้อม /การเฝ้าระวังแก้ไขปัญหาด้านสิ่งแวดล้อมและแผนการป้องกันดูแลสุขภาพผู้สูงอายุในระดับตำบล เช่น ทันตสุขภาพ การป้องกันควบคุมโรคในกลุ่มผู้สูงอายุ การประเมินผลกระทบด้านสิ่งแวดล้อม เป็นต้น ดำเนินการโดยแกนนำชมรมผู้สูงอายุ Caregiver อาสาสมัครบริบาลท้องถิ่น อผส. หรือ อสม.

 ข้อมูลการคัดกรอง :

มีการประเมินความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน (ADL) /การประเมินสภาวะของผู้สูงอายุ (TAI) ประกอบด้วย Functional Activity status และการประเมินคัดกรองขั้นพื้นฐานตามชุดสิทธิประโยชน์

กลุ่มผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง : การประเมินความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน (ADL) /การประเมินสภาวะของผู้สูงอายุ (TAI) ประเมินตามรอบทุก 9 เดือนตามประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

กลุ่มผู้สูงอายุติดสังคม : การประเมินความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน (ADL) อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง (ตามปีงบประมาณ)

ข้อมูลชมรมผู้สูงอายุ

พื้นที่ประเมินชมรมผู้สูงอายุตามเกณฑ์ชมรมผู้สูงอายุคุณภาพ กรมอนามัย และรายงานสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด

จังหวัดและศูนย์อนามัยเขตสุ่มประเมินชมรมผู้สูงอายุคุณภาพ

ข้อมูลมีบริการส่งเสริมป้องกันดูแลสุขภาพผู้สูงอายุในระดับตำบล

พื้นที่ประเมินผลการให้บริการส่งเสริมป้องกันดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ เช่น ทันตสุขภาพ /ประเมินผลกระทบด้านสิ่งแวดล้อมในระดับครอบครัว/ชุมชน

ข้อมูลการจัดทำ Care Plan ผู้สูงอายุรายบุคคล (ในปีงบประมาณ 2563 จัดทำเฉพาะกลุ่มผู้สูงอายุที่มี ADL < 11)

หน่วยบริการมีการจัดทำ Care Plan รายบุคคลผ่านระบบโปรแกรม Long Term Care (3C) และมีการบันทึกข้อมูลการคัดกรองดำเนินชีวิตประจำวัน (ADL) /การประเมินสภาวะของผู้สูงอายุ (TAI) ประกอบด้วย Functional Activity status และการประเมินคัดกรองขั้นพื้นฐานตามชุดสิทธิประโยชน์

มี Caregiver อาสาสมัครบริบาลท้องถิ่น อผส. หรือ อสม. ลงเยี่ยมและให้การดูแลช่วยเหลือผู้สูงอายุตาม Care Plan ตามหลักเกณฑ์ประกาศของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ( สปสช.)

- หน่วยบริการมีการบันทึกข้อมูลรายงานผลการดูแลผู้สูงอายุลงใน Care Plan ผ่านระบบ

  โปรแกรม Long Term Care (3C)

ฐานข้อมูลโปรแกรม Long Term Care รายงานประจำเดือน กรมอนามัย

  ฐานข้อมูลโปรแกรม DOH Dashboard กรมอนามัย และฐานข้อมูลที่เกี่ยวข้อง

ระบบฐานข้อมูลโปรแกรม HDC กระทรวงสาธารณสุข

ข้อมูล ณ วันที่ 30 มิถุนายน 2562

  หมายเหตุ : การดำเนินงานปี 2563

- การจัดทำแผนการดูแลผู้สูงอายุรายบุคคล (Care plan) หมายถึง การจัดทำแผนการดูแลผู้สูงอายุติดบ้าน /ติดเตียง

- ประเมินคัดกรองความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน (ADL) และการประเมินคัดกรองความจำเป็นขั้นพื้นฐานตามชุดสิทธิประโยชน์

ปี 2563:

small success

ปี 2564:

ปี 2565:

พื้นที่ประเมินตนเองตามองค์ประกอบ

จังหวัดประเมินพื้นที่ รายงานให้ศูนย์อนามัยเขต รายเดือน

ศูนย์อนามัยเขตสุ่มประเมิน และรายงานให้ส่วนกลางทุกเดือน

คู่มือแนวทางการจัดทำ Care Plan Online

แนวทางการส่งเสริมสุขภาพดูแลผู้สูงอายุระยะยาวรายบุคคลในชุมชน (Health Promotion & Prevention Individual Care Plan)

ระบบโปรแกรมการทำ Care Plan Online

กลยุทธ์การดำเนินงานตำบลดูแลสุขภาพผู้สูงอายุระยะยาว

แนวทางการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุระยาว

แนวทางการฝึกอบรม หลักสูตร Caregiver 70 ชั่วโมง

แนวทางการฝึกอบรม หลักสูตร Caregiver 420 ชั่วโมง

แนวทางการอบรมผู้จัดการการดูแลผู้สูงอายุ (Care Manager)

คู่มือสนับสนุนการบริหารจัดการระบบบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

แนวทางการอบรมอาสาสมัครบริบาลท้องถิ่นตามหลักสูตรนักบริบาลท้องถิ่น

ผู้กำกับตัวชี้วัด

1.แพทย์หญิงพรรณพิมล  วิปุลากร     อธิบดีกรมอนามัย

  โทรศัพท์ 02 590 4049    

2.นายแพทย์อรรถพล  แก้วสัมฤทธิ์     รองอธิบดีกรมอนามัย

  โทรศัพท์ 02 590 4010-1    E- mail : atthapon.k@anamai.mail.go.th

ผู้ให้ข้อมูลทางวิชาการ /ผู้ประสานตัวชี้วัด

1.นายแพทย์กิตติ  ลาภสมบัติศิริ   ผู้อำนวยการสำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

  โทรศัพท์ 02 5904503               E- mail : kitti.l@anamai.mail.go.th

2.นางวิมล  บ้านพวน                รองผู้อำนวยการสำนักอนามัยผู้สูงอายุ

  โทรศัพท์ 02 5904509               E- mail : vimol.b@anamai.mail.go.th  

สำนักอนามัยผู้สูงอายุ  กรมอนามัย

1. นางรัชนี  บุญเรืองศรี      นักสังคมสงเคราะห์ชำนาญการพิเศษ

    โทรศัพท์ 02 5904508   E- mail : rachanee.b@anamai.mail.go.th 

2. กลุ่มบริหารยุทธศาสตร์ สำนักอนามัยผู้สูงอายุ  กรมอนามัย

    โทรศัพท์ 02 5904499