ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง คือ ผู้สูงอายุกลุ่มติดบ้าน (ADL 5 - 11 คะแนน) กลุ่มติดเตียง (ADL 0 - 4 คะแนน) ได้รับการดูแลโดยบุคลากรสาธารณสุข ทีมสหวิชาชีพ ตามแผนการดูแลผู้สูงอายุรายบุคคล (Care Plan) ทุกสิทธิ์ที่ได้รับบริการตามชุดสิทธิประโยชน์

ข้อมูลการจัดทำ Care Plan ผู้สูงอายุรายบุคคล

- พื้นที่จัดทำ Care Plan รายบุคคล ผ่านระบบโปรแกรม Long Term Care ( 3C )

- เสนอ Care Plan ผ่านคณะอนุกรรมการกองทุน Long Term Care ระดับตำบล

- Care Manager ระดับพื้นที่บันทึกข้อมูลระบบผลการอนุมัติรายงาน Care Plan ตาม

  ระบบโปรแกรม Long Term Care ทั้งในระบบของสำนักหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

  องค์กรปกครองท้องถิ่นและกรมอนามัย

- การรายงานผลการดำเนินงานตามตัวชี้วัด โดยการรายงานผ่านระบบโปรแกรม Long Term

  Care (3C) ส่วนกลางโดย กรมอนามัยจะดำเนินการดึงข้อมูลจากระบบโปรแกรม ตรวจสอบ

  ความถูกต้องส่งผ่านระบบ E - Cockpit ของกองตรวจราชการ กระทรวงสาธารณสุข และ

  คืนข้อมูลให้กับศูนย์อนามัยเขตๆ ส่งคืนข้อมูลให้กับภาคีเครือข่ายระดับพื้นที่ต่อไปตามลำดับ

- ระดับกรมอนามัยเชื่อมต่อกับระบบฐานข้อมูลระบบโปรแกรม DOH Dashboard กรม

  อนามัย เพื่อการตรวจสอบข้อมูลย้อนหลังและเป็นฐานข้อมูลกลางด้านผู้สูงอายุของ

  ประเทศต่อไป

ฐานข้อมูลระบบโปรแกรม Long Term Care รายงานประจำเดือน กรมอนามัย

   ฐานข้อมูลระบบโปรแกรม DOH Dashboard กรมอนามัย และฐานข้อมูลที่เกี่ยวข้อง

   ระบบฐานข้อมูลโปรแกรม HDC กระทรวงสาธารณสุข

ข้อมูล ณ วันที่ 30 มิถุนายน 2562

ปี 2563:

ปี 2564:

ปี 2565:

1. โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลมีการวางแผนการพัฒนาระบบการประเมินคัดกรอง/การจัดทำ Care Plan ตามระบบโปรแกรม Care Plan Online

2. ระดับจังหวัด/เขต สามารถจัดทำระบบการรายงานผลการดำเนินงาน และการพัฒนา ทักษะบุคลากรให้ครอบคลุมทุกพื้นที่

3.  ผลงานเปรียบเทียบกับค่าเป้าหมาย รายไตรมาส ตามค่าเป้าหมายรอบ 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน และรอบ 12 เดือน

1.คู่มือแนวทางการจัดทำ Care Plan Online

2.ระบบโปรแกรมการทำ Care Plan Online

3.กลยุทธ์การดำเนินงานตำบลดูแลส่งเสริมสุขภาพผู้มีภาวะพึ่งพิงระยะยาว

4.แนวทางการดูแลส่งเสริมสุขภาพผู้มีภาวะพึ่งพิงระยะยาว

5.แนวทางการฝึกอบรม หลักสูตร Caregiver 70 ชั่วโมง

6.แนวทางการฝึกอบรม หลักสูตร Caregiver 420 ชั่วโมง

7.แนวทางการอบรมผู้จัดการการดูแลผู้สูงอายุ (Care Manager)

8.แนวทางการอบรมอาสาสมัครบริบาลท้องถิ่นตามหลักสูตรนักบริบาลท้องถิ่น

9.คู่มือสนับสนุนการบริหารจัดการระบบบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

ผู้กำกับตัวชี้วัด

1. แพทย์หญิงพรรณพิมล  วิปุลากร     อธิบดีกรมอนามัย

  โทรศัพท์ 02 590 4049    

2. นายแพทย์อรรถพล  แก้วสัมฤทธิ์     รองอธิบดีกรมอนามัย

  โทรศัพท์ 02 590 4010-1              E- mail : atthapon.k@anamai.mail.go.th

ผู้ให้ข้อมูลทางวิชาการ /ผู้ประสานตัวชี้วัด

1. นายแพทย์กิตติ  ลาภสมบัติศิริ   ผู้อำนวยการสำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

โทรศัพท์ 02 590 4503              E- mail : kitti.l@anamai.mail.go.th

2. นางวิมล  บ้านพวน                รองผู้อำนวยการสำนักอนามัยผู้สูงอายุ

โทรศัพท์ 02 590 4793              E- mail : vimol.b@anamai.mail.go.th 

สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

1. นางรัชนี  บุญเรืองศรี      นักสังคมสงเคราะห์ชำนาญการพิเศษ

โทรศัพท์ 02 590 4508   E- mail : rachanee.b@anamai.mail.go.th 

2. กลุ่มงานบริหารยุทธศาสตร์ สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

โทรศัพท์ 02 590 4499