การดูแลแบบประคับประคอง หมายถึง การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายตามแนวทางการดูแลแบบประคับประคองเพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น โดยดูแลให้ครอบคลุมเรื่อง Body, Mind, Psychosocial and Spiritual support และบรรเทาความทุกข์ทรมานจากอาการรบกวนต่างๆ (Symptoms Control) โดยมีผู้ป่วยและครอบครัวเป็นศูนย์กลาง (Patient and Family Center) มุ่งเน้นกิจกรรม Family meeting, Advance care plan เป็นต้น

ผู้ป่วย Palliative รายใหม่ในปี หมายถึงผู้ป่วยในปีที่คำนวณ ได้รับการประเมินตามเกณฑ์ของสถานพยาบาลนั้นๆ พบว่าต้องได้รับการดูแลแบบประคับประคอง
(หน่วยนับเป็นคน)
หมายเหตุ วิธีนับ การได้รับการดูแลตามแนวทาง ในข้อ 1.1 ให้ประเมินจาก ผู้ป่วยและ/หรือครอบครัวได้รับข้อมูลระยะของโรค และ/หรือ ได้รับการเตรียมและส่งต่อกลับชุมชนเพื่อการดูแลต่อเนื่อง เป็นอย่างน้อย  (การเก็บข้อมูล นับจำนวนคน ที่เป็นรายใหม่ในปี)

กลุ่มโรคที่ต้องได้รับการดูแลแบบประคับประคอง (เป็นอย่างน้อย) ผู้ป่วยระยะท้าย เช่น

1. โรคมะเร็ง
2. Neurological Disease /Stroke
3. โรคไตในระยะที่ต้องได้รับการบำบัดทดแทนไต (Renal Replacement Therapy) และกลุ่มที่มีภาวะไตวายเรื้อรังเริ่มเข้าสู่ภาวะคุกคามต่อชีวิต การรักษาเป็นไปเพื่อประคับประคองและชะลอการเสื่อมของไต
4. Pulmonary and Heart Disease
5. Multiple Trauma Patient
6. Infectious Disease HIV/AIDS
7. Pediatric       
8. Aging /Dementia

โดยมี Criteria ของผู้ป่วยที่เข้าสู่ภาวะ Palliative Care (หรือตามแนวทางการรักษาของหน่วยงานนั้น) เช่น

1. ผู้ป่วยมีการถดถอยของการประกอบกิจกรรมประจำวันนั่งหรือนอนมากกว่า          ร้อยละ 50 ของวันต้องพึ่งพิงมากขึ้น

• การประเมินสมรรถนะอาจใช้ PPS ≤ร้อยละ 50 หรือ
• การประเมิน Functional Assessment ได้แก่ Karnofsky Score (KPS)                ≤ ร้อยละ 50 หรือ ECOG ≥ 3 เป็นต้น

      2. Multiple Co-morbidity ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้ที่มีความสำคัญ

      3. โรคอยู่ในระยะลุกลาม ไม่คงตัว มีอาการซับซ้อนที่ไม่สุขสบายมาก

      4. Terminal Delirium

      5. Cachexia, น้ำหนักลดต่อเนื่อง,Serum albumin < 2.5 mg/dl ต่อเนื่อง

      6. Persistent  Hypercalcemia

      7. ไม่ตอบสนองต่อการรักษา

      8. ผู้ป่วย/ครอบครัวเลือกที่จะไม่รักษาตัวโรคต่อไปอย่างเต็มที่

      9. เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอย่างไม่คาดหมายบ่อยครั้ง

      10. มีเหตุการณ์ที่มีผลกระทบ เช่น การล้มรุนแรง ภาวะสูญเสีย การรับเข้าดูแลในสถานพยาบาล/บริบาล

รายงานผลการดำเนินงานที่ดำเนินการตามขั้นตอนที่กำหนดจากทุกโรงพยาบาลในเขตสุขภาพ

โรงพยาบาลทุกระดับ (ระดับ A,S,M,F)  ในเขตสุขภาพ

ปี 2561 :

ปี 2562 :

ปี 2563 :

ปี 2564 :

ขั้นตอนที่ 1

โรงพยาบาลระดับ A, S, M1

- มีคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพการดูแลแบบประคับประคอง หรือ    ศูนย์การดูแลแบบประคับประคองที่ประกอบด้วยบุคลากรสหสาขาที่เกี่ยวข้อง

- มีการแต่งตั้งเลขานุการ ซึ่งเป็นพยาบาลที่ผ่านการอบรมหลักสูตร Palliative Care

- มีการกำหนดแนวทางการดูแลแบบประคับประคองในกลุ่มโรคสำคัญของโรงพยาบาล

โรงพยาบาลระดับ M2, F 1-3

- มีคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพการดูแลแบบประคับประคอง

- มีการแต่งตั้งเลขานุการ ซึ่งเป็นพยาบาลที่ผ่านการอบรมหลักสูตร Palliative Care

- มีแนวทางการดูแลแบบประคับประคองในกลุ่มโรคสำคัญของโรงพยาบาล

1.2โรงพยาบาลระดับ A, S, M1

- มีการจัดตั้งงานการดูแลแบบประคับประคองเป็นหน่วยบริการหนึ่งในกลุ่มงานการพยาบาลมอบหมายให้มีพยาบาลที่ผ่านการอบรมหลักสูตร Palliative Care รับผิดชอบเต็มเวลาและมีทีม PCWN ครอบคลุมหน่วยงานบริการผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอกที่เกี่ยวข้อง

โรงพยาบาลระดับ M2, F 1-3

- มีหน่วยบริการการดูแลแบบประคับประคองพร้อมพยาบาลที่ผ่านการอบรมหลักสูตร Palliative Care อย่างน้อย 1 คน และมีทีม PCWN ครอบคลุมหน่วยงานบริการผู้ป่วยในผู้ป่วยนอกที่เกี่ยวข้อง

1.3กลุ่มผู้ป่วยที่อยู่ในเกณฑ์ ได้รับการดูแลตามแนวทาง Palliative Care ≥ ร้อยละ 50 โดยคิดจากจำนวนรายใหม่ในปี และมีวิธีคิด ดังนี้
สูตร (A/B) x 100
         A = จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินแล้วเป็นไปตามเกณฑ์ของสถานพยาบาลนั้นๆว่าต้องได้รับการดูแลแบบประคับประคอง (จำนวน ผู้ป่วย Palliative รายใหม่ในปี) ได้รับการดูแลตามแนวทาง ในข้อ 1.1(หน่วยนับเป็นคน)

         B = จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินแล้วเป็นไปตามเกณฑ์ของสถานพยาบาลนั้นๆว่าต้องได้รับการดูแลแบบประคับประคอง (จำนวน ผู้ป่วย Palliative รายใหม่ในปี)  (หน่วยนับเป็นคน)

1.4 มีระบบบริการ หรือ Function การทำงาน ที่แสดงถึงการเชื่อมโยงการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน

1.5โรงพยาบาลระดับ A, S, M1

- มีการรักษา/บรรเทาด้วย Strong Opioid Medication≥ ร้อยละ 30 ของจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับ Strong Opioid (ตามแนวทางของ สมาคมศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย)** และ/หรือมีการจัดการดูแลแบบการแพทย์แผนไทย หรือการแพทย์ทางเลือก เช่น สวดมนต์บำบัด สมาธิบำบัด กดจุดบำบัด การปรับสมดุลร่างกาย เป็นต้น

โรงพยาบาลระดับ M2, F 1-3

- มีการรักษา/บรรเทาด้วย Strong Opioid Medication≥ ร้อยละ 20 ของจำนวนผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับ Strong Opioid (ตามแนวทางของ สมาคมศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย) **และ/หรือมีการจัดการดูแลแบบการแพทย์แผนไทย หรือการแพทย์ทางเลือก เช่น สวดมนต์บำบัด  สมาธิบำบัด  กดจุดบำบัด การปรับสมดุลร่างกาย เป็นต้น

ขั้นตอนที่ 2    มีการดำเนินการในขั้นตอนที่ 1 ครบถ้วนและมีการดำเนินการในข้อ      ต่อไปนี้

               2.1  โรงพยาบาลระดับ A, S

                     มีแพทย์ผ่านการอบรมด้าน Palliative เป็นประธาน หรือกรรมการร่วมทีมพัฒนาคุณภาพการดูแลแบบประคับประคองของโรงพยาบาล

                2.2 โรงพยาบาลระดับ A, S, M1

                    ผู้ป่วยและครอบครัวในกลุ่มต้องได้รับการดูแลแบบประคับประคอง (ผู้ป่วยนอก หรือ ผู้ป่วยใน) ได้รับการให้ข้อมูลจากกิจกรรม Family Meeting และมีการทำ Advance Care Planning (ACP)

ปี 2561 ≥ ร้อยละ 50 ของผู้ป่วย Palliative รายใหม่ในปีที่รายงาน

ปี 2562 ≥ ร้อยละ 60 ของผู้ป่วย Palliative รายใหม่ในปีที่รายงาน

ปี 2563 ≥ ร้อยละ 70 ของผู้ป่วย Palliative รายใหม่ในปีที่รายงาน

ปี 2564 ≥ ร้อยละ 80 ของผู้ป่วย Palliative รายใหม่ในปีที่รายงาน

                     โรงพยาบาลระดับ M2, F 1-3

                    นับจากจำนวน ผู้ป่วยและครอบครัวได้รับการส่งต่อข้อมูล Advance Care Planning (ACP) จากโรงพยาบาลระดับ A, S, M1 และ/หรือมีการทำ ACP ผู้ป่วยและครอบครัวที่ในโรงพยาบาลระดับ M2, F1-3

ปี 2561 ≥ ร้อยละ 50 ของผู้ป่วย Palliative รายใหม่ในปีได้รับการส่งต่อข้อมูล ACP จากโรงพยาบาลระดับ A, S, M1 และ/หรือ มีการทำ ACP ในโรงพยาบาลระดับ M2, F1-3

ปี 2562 ≥ ร้อยละ 60 ของผู้ป่วย Palliative รายใหม่ในปีได้รับการส่งต่อข้อมูล ACP จากโรงพยาบาลระดับ A, S, M1 และ/หรือ มีการทำ ACP ในโรงพยาบาลระดับ M2, F1-3

ปี 2563 ≥ ร้อยละ 70 ของผู้ป่วย Palliative รายใหม่ในปี ในปีได้รับการส่งต่อข้อมูล ACP จากโรงพยาบาลระดับ A, S, M1 และ/หรือ มีการทำ ACP ในโรงพยาบาลระดับ M2, F1-3

ปี 2564 ≥ ร้อยละ 80 ของผู้ป่วย Palliative รายใหม่ในปีได้รับการส่งต่อข้อมูล ACP จากโรงพยาบาลระดับ A, S, M1 และ/หรือ มีการทำ ACP ในโรงพยาบาลระดับ M2, F1-3

                2.3  โรงพยาบาลระดับ A, S

                     มี Pain Clinic หรือ Palliative Care Clinic และ/หรือมีการจัดการดูแลแบบการแพทย์แผนไทย หรือการแพทย์ทางเลือก ในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง  เช่น การฝังเข็มในแพทย์แผนจีน หรือการแพทย์ทางเลือกอื่นๆ เช่นการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายหรือการดูแลแบบประคับประคอง เช่น สวดมนต์บำบัด สมาธิบำบัด กดจุดบำบัด การปรับสมดุลร่างกาย เป็นต้น

ปี 2561 ≥ ร้อยละ 50 ของจำนวนโรงพยาบาลระดับ A,S ในเขตสุขภาพ

ปี 2562 ≥ ร้อยละ 60 ของจำนวนโรงพยาบาลระดับ A,S ในเขตสุขภาพ

ปี 2563 ≥ ร้อยละ 70 ของจำนวนโรงพยาบาลระดับ A,S ในเขตสุขภาพ

ปี 2564 ≥ ร้อยละ 80 ของจำนวนโรงพยาบาลระดับ A,S ในเขตสุขภาพ

                     โรงพยาบาลระดับ M1-2,F 1-3

                     มีการรักษา/ดูแล/บรรเทาด้วย Strong Opioid Medication (ในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับ) และ/หรือมีการจัดการดูแลแบบการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือกในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง เช่น สวดมนต์บำบัด สมาธิบำบัด กดจุดบำบัด การปรับสมดุลร่างกาย เป็นต้น

ปี 2561 ≥ ร้อยละ 50 ของจำนวนโรงพยาบาลระดับ M 1-2, F 1-3 ในเขตสุขภาพ

ปี 2562 ≥ ร้อยละ 60 ของจำนวนโรงพยาบาลระดับ M1-2, F 1-3 ในเขตสุขภาพ

ปี 2563 ≥ ร้อยละ 70 ของจำนวนโรงพยาบาลระดับ M1-2, F 1-3 ในเขตสุขภาพ

ปี 2564 ≥ ร้อยละ 80 ของจำนวนโรงพยาบาลระดับ M1-2, F 1-3 ในเขตสุขภาพ

ขั้นตอนที่ 3
                - สำหรับปี 2560 มีการดำเนินการในขั้นตอนที่ 1 ครบถ้วน และมีการดำเนินการดังต่อไปนี้

โรงพยาบาลทุกระดับ A, S, M1-2, F1-3

                - มีแผนงาน/โครงการ หรือ กิจกรรม ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง และมีการดำเนินงานอย่างเป็นรูปธรรม ร่วมกับ สสจ. สสอ. รพ.สต. องค์กรในท้องถิ่นหรือองค์กรต่างๆ เช่น อปท., มูลนิธิ /อาสาสมัครในชุมชน เป็นต้น อย่างน้อย 1 แผนงาน/โครงการหรือ กิจกรรมต่อ 1 โรงพยาบาล

- สำหรับปี 2561- 2564มีการดำเนินการในขั้นตอนที่ 1-2 ครบถ้วน และมีการดำเนินการดังต่อไปนี้

    โรงพยาบาลทุกระดับ A, S, M1-2, F1-3

                 มีแผนงาน/โครงการ หรือ กิจกรรม ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง มีการดำเนินงานอย่างเป็นรูปธรรม ร่วมกับ สสจ. สสอ. รพ.สต. องค์กรในท้องถิ่นหรือองค์กรต่างๆ เช่น อปท., มูลนิธิ /อาสาสมัครในชุมชน เป็นต้น อย่างน้อย 1 แผนงาน/โครงการหรือ กิจกรรมต่อ 1 โรงพยาบาล

ขั้นตอนที่ 4   มีการดำเนินการในขั้นตอนที่ 1-3 ครบถ้วน และมีการดำเนินการ ต่อไปนี้

                4.1  โรงพยาบาลทุกระดับ A, S, M1-2, F1-3

                     มีการสร้างเครือข่าย และแนวทางการรับ-ส่งต่อของเขตสุขภาพที่ชัดเจนเป็นลายลักษณ์อักษรและมีการประกาศใช้ มีการดำเนินการตามแนวทางเพื่อการดูแลที่ต่อเนื่อง และเพิ่มการเข้าถึงการได้รับดูแลแบบประคับประคอง  

ปี 2561 มีการสร้างเครือข่าย และแนวทางการรับ-ส่งต่อฯ เป็นแนวทางในโรงพยาบาลทุกแห่ง (ระดับโรงพยาบาล)

ปี 2562  มีการสร้างเครือข่าย และแนวทางการรับ-ส่งต่อฯ เป็นแนวทางใช้ร่วมกันทั้งจังหวัด ทุกจังหวัดในเขตฯ (ระดับจังหวัด)

ปี 2563 มีการสร้างเครือข่าย และแนวทางการรับ-ส่งต่อฯ เป็นแนวทางใช้ร่วมกันทั้งเขตสุขภาพ (ระดับเขตสุขภาพ)

ปี 2564 มีการสร้างเครือข่าย และแนวทางการรับ-ส่งต่อฯ เผยแพร่ทั่วประเทศ     เพื่อเป็นแนวทางในการส่งต่อข้ามเขตสุขภาพ

                4.2  โรงพยาบาลทุกระดับ A, S, M1-2, F1-3

                     มีคลังอุปกรณ์ที่ใช้ในการสนับสนุนผู้ป่วย ให้สามารถยืมไปใช้ที่บ้านได้โดยมีการประเมินความต้องการใช้อุปกรณ์ และมีการจัดหาให้เพียงพอ

ปี 2561 มีคลังอุปกรณ์สนับสนุนผู้ป่วยให้มีไปใช้ที่บ้าน ในโรงพยาบาลระดับ A,S,M1 เป็นอย่างน้อย

ปี 2562 มีคลังอุปกรณ์กลาง สนับสนุนผู้ป่วยให้มีไปใช้ที่บ้าน สร้างเครือข่ายการยืม-คืน ที่เอื้อต่อผู้ป่วยทั้งจังหวัด

ปี 2563 มีคลังอุปกรณ์กลาง สนับสนุนผู้ป่วยให้มีไปใช้ที่บ้าน สร้างเครือข่ายการยืม-คืน ที่เอื้อต่อผู้ป่วยทั้งเขตสุขภาพ

ปี 2564 มีการจัดทำระบบบำรุงรักษา และฐานข้อมูลอุปกรณ์ให้ยืมใช้อย่างมีประสิทธิภาพ และง่ายต่อการเข้าถึงทั้งระดับโรงพยาบาล ระดับจังหวัด และระดับเขต

ขั้นตอนที่ 5   มีการดำเนินการในขั้นตอนที่ 1-4 ครบถ้วน และมีการดำเนินการในข้อต่อไปนี้

                5.1 โรงพยาบาลทุกระดับ A, S, M1-2, F1-3

                     มีการติดตามประเมินการบรรลุเป้าหมาย (Goal) ตาม Advance Care Plan ที่ได้ทำและปรับเปลี่ยนร่วมกันของผู้ป่วย/ครอบครัวและทีมสุขภาพ จนถึงวาระสุดท้ายและการจากไป (ผู้ป่วยเสียชีวิต)

ปี 2561 บรรลุเป้าหมาย (Goal) ≥ร้อยละ 50 ของผู้ป่วยที่ได้รับการทำ ACP

ปี 2562 บรรลุเป้าหมาย (Goal) ≥ร้อยละ 60 ของผู้ป่วยที่ได้รับการทำ ACP

ปี 2563 บรรลุเป้าหมาย (Goal) ≥ร้อยละ 70 ของผู้ป่วยที่ได้รับการทำ ACP

ปี 2564 บรรลุเป้าหมาย (Goal) ≥ร้อยละ 80 ของผู้ป่วยที่ได้รับการทำ ACP

หมายเหตุ (1) - (4)  คิดจากจำนวนผู้ป่วยในขั้นตอนที่ 2 ข้อ 2.2 (ตัวหาร)

                5.2 โรงพยาบาลทุกระดับ A, S, M1-2, F1-3

                     มีงานวิจัย หรืองานพัฒนาคุณภาพ (R2R, Mini Research, CQI) หรือ Best /Good Practice ด้านการดูแลแบบประคับประคอง และมีการเทียบเคียง (Benchmarking)

ปี 2561 มีงานพัฒนาคุณภาพ (R2R, Mini research, CQI) อย่างน้อย 1 เรื่อง / โรงพยาบาล

ปี 2562 มี (1) และ Best /Good Practice อย่างน้อย 1 เรื่อง / จังหวัด

ปี 2563 มี (1) - (2) และ งานวิจัยอย่างน้อย 1 เรื่อง / เขตสุขภาพ

ปี 2564 มี (1) - (3) และ มีการ Benchmarking ในเขตสุขภาพหรือ ในกระทรวงสาธารณสุข หรือกลุ่มโรงพยาบาลสังกัดอื่นๆ

1.แนวทางการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองระยะท้าย กรมการแพทย์

2.List Disease for Palliative Care and Functional Unit กรมการแพทย์

3.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) : Palliative Care Version 1.2016

https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/palliative.pdf)

4.แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองสำหรับพยาบาลทั่วไป: Clinical nursing practice guidelines for stroke. สถาบันประสาทวิทยา.พ.ศ.2554

5.CAPC. Inclusion criteria in pediatric age group. http://www.capc.org/tools-for-palliative-care-programs/clinical-tools/consult-triggers/pediatric-palliative-care-referral-criteria.pdf (access April 2014)

1. นพ.อากาศ  พัฒนเรืองไล                  ที่ปรึกษากรมการแพทย์

    โทรศัพท์ที่ทำงาน : 02-5918245       โทรศัพท์มือถือ : 081-9105216

    โทรสาร : 02-5918244                  E-mail : apattanaruenglai@gmail.com

2. นางอำไพพร อังวัฒนา                     นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการพิเศษ

    โทรศัพท์ที่ทำงาน : 02-5906282       โทรศัพท์มือถือ : 081-6685008

    โทรสาร : 02-5918264-5               E-mail : ampaiporn.y@gmail.com

3. นางสาวศิวาพร สังรวม                    นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ

    โทรศัพท์ที่ทำงาน : 02-5906146       โทรศัพท์มือถือ : 089-6093836

    โทรสาร : 02-5918244                  E-mail : keaksiwa@gmail.com

1. นพ.ภัทรวินฑ์ อัตตะสาระ                 รองผู้อำนวยการสำนักนิเทศระบบการแพทย์

    โทรศัพท์ที่ทำงาน : 02-5906357       โทรศัพท์มือถือ : 081-9357334

    โทรสาร : 02-9659851                 E-mail : pattarawin@gmail.com

2. นางจุฬารักษ์ สิงหกลางพล                นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ

    โทรศัพท์ที่ทำงาน : 02-5906329       โทรศัพท์มือถือ : 081-3554866

    โทรสาร : 02-9659851                 E-mail : klangpol@yahoo.com

กรมการแพทย์

1. คณะกรรมการ Service Plan สาขาการดูแลแบบประคับประคอง ของเขตบริการ  

    สุขภาพ

2. นายแพทย์ภัทรวินฑ์ อัตตะสาระ                   รองผู้อำนวยการสำนักนิเทศระบบการแพทย์

    โทรศัพท์ที่ทำงาน : 02-5906357       โทรศัพท์มือถือ :  081-9357334

    โทรสาร : 02-9659851                 E-mail : pattarawin@gmail.com

3. นายปวิช อภิปาลกุล                       นักวิเคราะห์นโยบายและแผนปฏิบัติการ

    โทรศัพท์ที่ทำงาน : 02-5906047       โทรศัพท์มือถือ :  089-9594499

     โทรสาร : 02-5918279                 E-mail : eva634752@gmail.com

สำนักยุทธศาสตร์การแพทย์ กรมการแพทย์