1. ระบบการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุ หมายถึง การดำเนินงานส่งเสริม พัฒนา สนับสนุนฟื้นฟูและสร้างความเข็มแข็งให้กับภาคีเครือข่ายและชุมชนให้มีส่วนร่วมในการดูแล
และปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้สูงอายุให้มีสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี มีอายุยืนยาว

2. องค์ประกอบของตำบลที่มีระบบการส่งเสริมสุขภาพดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (Long Term Care) ในชุมชนผ่านเกณฑ์ หมายถึง การมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่าย และชุมชน ในการดำเนินงานด้านการส่งเสริม พัฒนา สนับสนุนฟื้นฟู และสร้างความเข้มแข็งให้ผู้สูงอายุมีสุขภาพดี มีอายุยืนยาว ด้วยองค์ประกอบที่สำคัญ ดังนี้

องค์ประกอบที่ 1 ผู้สูงอายุทุกคนในชุมชนได้รับการประเมินคัดกรองปัญหาสุขภาพ
                       ขั้นพื้นฐานตามชุดสิทธิประโยชน์ผ่าน Blue Book Application
                      ด้วย 2 กิจกรรม คือ                      

                      - ประเมินผู้สูงอายุและผู้มีภาวะพึ่งพิงตามกลุ่มศักยภาพตาม
                        ความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจำวัน (Barthel Activities
                        of Daily Living: ADL)

                      - ประเมินสุขภาพและคัดครองกลุ่มอาการผู้สูงอายุ 9 ข้อ (โดย
                         คณะกรรมการพัฒนาเครื่องมือคัดกรอง และประเมินสุขภาพผู้สูงอายุ
                         กระทรวงสาธารณสุข)

องค์ประกอบที่ 2   ผู้สูงอายุและผู้มีภาวะพึ่งพิงที่ผ่านการประเมินคัดกรองและมีปัญหา
                        ด้านสุขภาพ ได้รับการดูแลและวางแผนการส่งเสริมดูแลสุขภาพ
                        รายบุคคล (Care Plan)

องค์ประกอบที่ 3   มีระบบเฝ้าระวังด้านส่งเสริมสุขภาพและอนามัยสิ่งแวดล้อม ในเชิง
                        ป้องกันสำหรับการดูแลผู้สูงอายุและผู้มีภาวะพึ่งพิงในระดับตำบล ได้แก่

                      - มีการดูแลส่งเสริมด้านทันตสุขภาพในผู้สูงอายุ

                      - มีมาตรการส่งเสริมสุขภาพเชิงป้องกันตามสถานการณ์การระบาด
                        และควบคุมโรคในกลุ่มผู้สูงอายุ และผู้มีภาวะพึ่งพิงในระดับตำบล

                      - มีการประเมินด้านสิ่งแวดล้อม เช่น ที่อยู่อาศัย ระบบสาธารณูปโภค
                        การจัดการขยะติดเชื้อที่เอื้อต่อการดำรงชีวิตของกลุ่มผู้สูงอายุและผู้มี
                        ภาวะพึ่งพิงในระดับตำบล เป็นต้น

องค์ประกอบที่ 4   มี Care Manager/ ทีมสหวิชาชีพ/ หมอครอบครัว/ Caregiver/                           อาสาสมัครบริบาลท้องถิ่น/ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน                              และแกนนำผู้สูงอายุลงเยี่ยมผู้สูงอายุและผู้มีภาวะพึ่งพิงในชุมชนตาม                      แผนการส่งเสริมดูแลสุขภาพรายบุคคล (Care Plan)

องค์ประกอบที่ 5   มีการรายงานผลการประเมินตามกลุ่มศักยภาพตามความสามารถใน                        การประกอบกิจวัตรประจำวัน (Barthel Activities of Daily Living                    :ADL) ของผู้สูงอายุและผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงรอบ 9 เดือนและรอบ 12                                เดือน ดีขึ้นในลักษณะของการเปลี่ยนกลุ่มจาก

                                - กลุ่มติดเตียงมาเป็นกลุ่มติดบ้าน

                                - กลุ่มติดบ้านมาเป็นกลุ่มสังคม                  

องค์ประกอบที่ 6   มีระบบการบันทึกข้อมูลผ่านระบบโปรแกรม Long Term Care (3C)
                       ประกอบด้วย

                      - ข้อมูลการขึ้นทะเบียน CM /CG /และการจัดทำ Care Plan

                      - ข้อมูลการประเมินตำบลตามเกณฑ์ 6 องค์ประกอบ ทั้งพื้นที่ใหม่
                        /พื้นที่ที่ทำการประเมินและรับรองซ้ำ (RE–Accreditation) ภายใน
                         ระยะเวลา 3 ปี

1. ข้อมูลการคัดกรอง : ประเมินผ่าน Blue Book Application กรมอนามัย  

2. การจัดทำแผนการดูแลผู้สูงอายุและผู้มีภาวะพึ่งพิงรายบุคคล (Care Plan) : ผ่านระบบ
    โปรแกรม Long Term Care (3C)

3. การรายงานผลการประเมินตำบลคุณภาพผ่านเกณฑ์ทั้งพื้นที่ใหม่/ พื้นที่ที่ทำการ
   ประเมินและรับรองซ้ำ (RE–Accreditation) ผ่านระบบโปรแกรม Long Term Care (3C)

-  Blue Book Application กรมอนามัย 

- ระบบโปรแกรม Long Term Care (3C) กรมอนามัย

- ระบบโปรแกรม Long Term Care สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

- ระบบโปรแกรม HDC กระทรวงสาธารณสุข

- ระบบโปรแกรม Health KPI กระทรวงสาธารณสุข

- DOH Dashboard กรมอนามัย

หมายเหตุ : ทุกระบบมาจากแหล่งข้อมูลเดียวกันคือ Blue Book Application

กรมอนามัย และระบบโปรแกรม Long Term Care (3C)

ปี 2563:

ปี  2564:

ปี 2565:

ปี 2566:

1. พื้นที่ประเมินตนเองตามองค์ประกอบในระบบโปรแกรม Long Term Care (3C)

2. จังหวัดประเมินพื้นที่ตามองค์ประกอบในระบบโปรแกรม Long Term Care (3C) และ
    รายงานประจำเดือน

3. ศูนย์อนามัยเขตสุ่มประเมินและรายงานตามองค์ประกอบในระบบโปรแกรม Long
   Term Care (3C) และรายงานประจำเดือน

- Blue Book Application กรมอนามัย 

- คู่มือแนวทางการใช้ Blue Book Application กรมอนามัย 

- คู่มือแนวทางการจัดทำ Care Plan Online กรมอนามัย

- โปรแกรมการบันทึกข้อมูล Long Term Care (3C) กรมอนามัย /สำนักงานหลักประกัน
   สุขภาพแห่งชาติ

- คู่มือการใช้โปรแกรม Long Term Care (3C)

- คู่มือแนวทางการฝึกอบรมหลักสูตร Care Manager /Caregiver กรมอนามัย

- คู่มือแนวทางการฝึกอบรมหลักสูตรฟื้นฟู Care Manager /Caregiver กรมอนามัย

- คู่มือแนวทางการฝึกอบรมอาสาสมัครบริบาลท้องถิ่นตามหลักสูตรนักบริบาลท้องถิ่น (Care Community)

- คู่มือแนวทางการดำเนินงานการดูแลผู้สูงอายุและผู้ป่วยระยะกลางในชุมชน
  (Intermediate  Care in Community)

- สมุดบันทึกสุขภาพผู้สูงอายุเพื่อการส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย

- กลยุทธ์การดำเนินงานตำบลดูแลสุขภาพผู้สูงอายุระยะยาว

- แนวทางการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุระยาว

- คู่มือสนับสนุนการบริหารจัดการระบบบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับ
  ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

นายแพทย์นิธิรัตน์  บุญตานนท์               ผู้อำนวยการสำนักอนามัยผู้สูงอายุ                                              

โทรศัพท์ที่ทำงาน : 0 2590 4499   โทรศัพท์มือถือ : 086 879 6655

โทรสาร : 0 2590 4501                       E - mail : nithirat.b@anamai.mail.go.th

สถานที่ทำงาน : สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

นางรัชนี บุญเรืองศรี                            นักสังคมสงเคราะห์ชำนาญการพิเศษ

โทรศัพท์ที่ทำงาน : 0 2590 4508            โทรศัพท์มือถือ : 099 616 5396

โทรสาร : 0 2590 4501                       E - mail :rachanee.b@anamai.mail.go.th

สถานที่ทำงาน : สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

กลุ่มบริหารยุทธศาสตร์   

โทรศัพท์ที่ทำงาน : 0 2590 4499

โทรสาร : 0 2590 4501                      E - mail : 02group.anamai@gmail.com

สถานที่ทำงาน : สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย