1.ระบบการส่งเสริมสุขภาพดูแลผู้สูงอายุ หมายถึง การดำเนินงานส่งเสริม พัฒนา
   สนับสนุนฟื้นฟูและสร้างความเข้มแข็งให้กับภาคีเครือข่ายและชุมชนให้มีส่วนร่วม
   ในการดูแลและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพผู้สูงอายุให้มีสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี
   มีอายุยืนยาว

2.แผนการดูแลรายบุคคล (Care Plan) หมายถึง แบบการวางแผนการดูแลช่วยเหลือ
   ผู้สูงอายุ /ผู้มีภาวะพึ่งพิงจาก Care Manager ทีมผู้เชี่ยวชาญ ครอบครัวและผู้ที่เกี่ยวข้อง
   ในพื้นที่โดยผู้สูงอายุ /ผู้มีภาวะพึ่งพิงสามารถรับรู้ถึงความช่วยเหลือทีมผู้ให้การช่วยเหลือ
   ที่เกี่ยวข้อง

3.การประเมินคัดกรองปัญหาสุขภาพขั้นพื้นฐานตามชุดสิทธิประโยชน์ หมายถึง

  - การประเมินผู้สูงอายุและผู้มีภาวะพึ่งตามกลุ่มศักยภาพตามความสามารถในการ

    ประกอบกิจวัตรประจำวัน (Barthel Activities of Daily Living : ADL) ทุกรายรอบ 9

    เดือน และ 12 เดือน

  - ประเมินสุขภาพและคัดครองกลุ่มอาการผู้สูงอายุ 9 ข้อ (โดยคณะกรรมการพัฒนา

    เครื่องมือคัดกรองและประเมินสุขภาพผู้สูงอายุ กระทรวงสาธารณสุข )

ข้อมูลการจัดทำ Care Plan ผู้สูงอายุรายบุคคล

- พื้นที่จัดทำ Care Plan รายบุคคล ผ่านระบบโปรแกรม Long Term Care ( 3C )

- เสนอ Care Plan ผ่านคณะอนุกรรมการกองทุน Long Term Care ระดับตำบล

- Care Manager ระดับพื้นที่บันทึกข้อมูลระบบผลการอนุมัติรายงาน Care Plan ตาม

  ระบบโปรแกรม Long Term Care ทั้งในระบบของสำนักหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

  องค์กรปกครองท้องถิ่นและกรมอนามัย

- การรายงานผลการดำเนินงานตามตัวชี้วัด โดยการรายงานผ่านระบบโปรแกรม Long Term

  Care (3C) ส่วนกลางโดย กรมอนามัยจะดำเนินการดึงข้อมูลจากระบบโปรแกรม ตรวจสอบ

  ความถูกต้องส่งผ่านระบบ E - Cockpit ของกองตรวจราชการ กระทรวงสาธารณสุข และ

  คืนข้อมูลให้กับศูนย์อนามัยเขตๆ ส่งคืนข้อมูลให้กับภาคีเครือข่ายระดับพื้นที่ต่อไปตามลำดับ

- ระดับกรมอนามัยเชื่อมต่อกับระบบฐานข้อมูลระบบโปรแกรม DOH Dashboard กรม

  อนามัย เพื่อการตรวจสอบข้อมูลย้อนหลังและเป็นฐานข้อมูลกลางด้านผู้สูงอายุของ

  ประเทศต่อไป

- DOH Dashboard กรมอนามัย และฐานข้อมูลที่เกี่ยวข้อง

- Health KPI กระทรวงสาธารณสุข

 หมายเหตุ : ข้อมูลร้อยละผลงาน จะสูง /ต่ำมีความแตกต่างกัน เนื่องจากขึ้นกับเงื่อนไข
                ของการเก็บข้อมูล Care Plan

- ในปี2561 ตัวตั้งคือ Care Plan ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงสิทธิ UC ที่ผ่านการอนุมัติ
     จากอนุกรรมการ LTC แล้วจึงเก็บมาเป็นตัวตั้ง แล้ว หารด้วย ผู้สูงอายุที่เข้าร่วม
     โครงการ LTC

   - ในปี2562 เริ่มทำ Care Plan online ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงสิทธิ์ UC ซึ่งทำในระบบ
      โปรแกรม Long Term Care เป็นตัวตั้งทั้งหมดแล้ว หารด้วยผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง
      เข้าร่วมโครงการ LTC และขึ้นทะเบียนในระบบโปรแกรม Long Term Care

    - ในปี2563 ทำ Care Plan online ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงทุกสิทธิ์ ซึ่งทำในระบบ
       โปรแกรม Long Term Care เป็นและตรวจสอบสิทธิ์จากระบบโปรแกรม Long Term
       Care สปสช. ทั้งหมดแล้ว หารด้วยผู้สูงอายุที่เข้าร่วมโครงการ LTC

    - ในปี2564  ทำ Care Plan online ผู้สูงอายุและผู้มีภาวะพึ่งพิงทุกกลุ่มวัยทุกสิทธิ์
      ซึ่งทำในระบบ โปรแกรม Long Term Care และตรวจสอบสิทธิ์จากระบบโปรแกรม
      Long Term Care สปสช. ทั้งหมดแล้ว หารด้วยผู้สูงอายุและผู้มีภาวะพึ่งพิงทุกกลุ่มวัยทุกสิทธิ์ ที่เข้าร่วมโครงการ LTC ทั้งหมด

ปี 2560:

ปี 2561:

ปี 2562:

ปี 2563:

ปี 2564:

1. พื้นที่ประเมินคัดกรอง ADL และปัญหาสุขภาพผู้สูงอายุที่และผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงด้วย
    และมีการจัดทำแผนการดูแลรายบุคคล (Care Plan)

2. พื้นที่จัดทำแผนการดูแลรายบุคคล (Care Plan) ในระบบโปรแกรม Long Term Care (3C)

3. แผนการดูแลรายบุคคล (Care Plan) ในระบบโปรแกรม Long Term Care ได้รับ
   การเสนออนุคณะกรรมการ Long Term Careเพื่ออนุมัติ Care Plan ในการได้รับ
   การจัดสรรงบประมาณในการดูแลผู้สูงอายุที่และผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง รายบุคคล

4. ศูนย์อนามัยเขตสุ่มประเมินและรายงานตามองค์ประกอบในระบบโปรแกรม
    Long Term Care (3C) ประจำเดือน

5. กรมอนามัยวิเคราะห์ประเมินผล Care Plan ในระบบโปรแกรม Long Term Care

   (3C) และจัดทำรายงานใน DOH Dashboard กรมอนามัย และHealth KPI
   กระทรวงสาธารณสุข

- คู่มือแนวทางการจัดทำ Care Plan Online กรมอนามัย

- โปรแกรมการบันทึกข้อมูล Long Term Care (3C) กรมอนามัย /

  สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

- คู่มือแนวทางการฝึกอบรมหลักสูตร Care Manager/Caregiver กรมอนามัย

- คู่มือแนวทางการฝึกอบรมหลักสูตรฟื้นฟู Care Manager/Caregiver กรมอนามัย

- คู่มือแนวทางการฝึกอบรมอาสาสมัครบริบาลท้องถิ่นตามหลักสูตรนักบริบาลท้องถิ่น

  (Care Community)

- คู่มือแนวทางการดำเนินงานการดูแลผู้สูงอายุและผู้ป่วยระยะกลางในชุมชน

  (Intermediate Care in Community)

- สมุดบันทึกสุขภาพผู้สูงอายุเพื่อการส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย

- กลยุทธ์การดำเนินงานตำบลดูแลสุขภาพผู้สูงอายุระยะยาว

- แนวทางการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุระยาว

- คู่มือสนับสนุนการบริหารจัดการระบบบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะ

  พึ่งพิงในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

- คู่มือการใช้การโปรแกรม Long Term Care (3C)

นายแพทย์กิตติ ลาภสมบัติศิริ   ตำแหน่ง : ผู้อำนวยการสำนักอนามัยผู้สูงอายุ

โทรศัพท์ที่ทำงาน : 02 5904503             โทรศัพท์มือถือ : -

โทรสาร : 02 590 4501                       E-mail : kitti.l@anamai.mail.go.th

สถานที่ทำงาน : สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

นางรัชนี บุญเรืองศรี                ตำแหน่ง : นักสังคมสงเคราะห์ชำนาญการพิเศษ

โทรศัพท์ที่ทำงาน : 02 5904508            โทรศัพท์มือถือ :

โทรสาร : 02 590 4501                     E-mail : rachanee.b@anamai.mail.go.th

สถานที่ทำงาน : สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

กลุ่มบริหารยุทธศาสตร์   

โทรศัพท์ที่ทำงาน : 02 590 4499

โทรสาร : 02 590 4501                     E-mail : 02group.anamai@gmail.com

สถานที่ทำงาน : สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย